| Довірена особа кандидата |
| Вибори Президента України 31 жовтня 2004 року |
| Анкетні дані | |
| За поданням кандидата | Черновецький Леонід Михайлович |
| Прізвище, ім'я, по батькові | Ушаков Роман Олександрович |
| Дата рішення про реєстрацію | 28.07.2004 |
| Номер рішення про реєстрацію | 247 |
| Рік народження | 1954 |
| Місце роботи та посада | АКБ 'Правекс-Банк', Харківська філія, начальник Первомайського відділення |